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12回 女性と医師が語り合う会 参加申込表

 

ご芳名                                           (  歳代 女・男

 

ご住所 〒  −   

 

 

お電話番号               FAX番号

 

 

 アンケート 

 

 当日のパネルディスカッションの資料にします。

 当てはまるものを○で囲み、また( )内には該当する回答をご記入ください。

 

1.あなたには気軽に相談できるお医者さんがありますか?

  

  A はい      B いいえ

 

「はい」と答えた方にお聞きします。それは下記のうちでどこのお医者さんですか?

  

  A 診療所・クリニック  B 病院  C 大学病院や総合病院などの大病院

 

  それは何科のお医者さんですか?(                                 

 

「いいえ」と答えた方にお聞きします。なぜ相談できないのでしょうか?

   (                             )

 

2.あなたは現在「お薬手帳」を持っていますか?

  

  A 持っていない  1冊  2冊  3冊以上 

「お薬手帳」のことは知らない

 

3.お医者さんにたずねてみたいことがあればお書きください。

 

 

※申込方法

上記すべてをご記入の上、大阪府内科医会宛、FAXしてください。

お申込はお一人様1枚ずつとなっていますので、連名での申込はご遠慮ください。

お申込の方に、お一人1枚ずつ、招待状をお送りします(1月下旬予定)。

招待状をお持ちでない場合、入場をお断りすることになりますのでご了承ください。

 

FAX番号  06−6191−5337

FAXをお持ちでない方は、電話での申込も受け付けております)

 

※電話でのお申込は下記の番号へ

    06−6191−5001(午前10時〜午後5時  土日祝を除く)

 

※いただいた個人情報は本企画の運営目的以外には使用いたしません